矫正脊柱侧弯被保险公司拒赔，是医美还是医疗？
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发布时间：2023-08-15
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2018年4月26日开始，原告夏某的父亲夏某某（投保人）定期为其女儿夏某（被保险人）在某保险公司处购买了五份保险产品并按约缴纳了保费。其中包括附加安心住院费用医疗保险(B款)，每年交保险费226元，交一年保一年（理赔限额1万元）和乐享百万医疗保险(H2017A)，每年交保险费213元，交一年保一年（理赔限额100万元）。2019年原告夏某身体出现脊柱侧弯情形，表现为长短腿、高低肩。其父母带夏某至某医院进行检查，诊断为脊柱侧弯，并于2020年8月17日进行了“脊柱侧弯后路矫形+胸椎后路固定术.无骨折复位+胸椎融合术+腰椎后路内固定术.无骨折复位+腰椎融合术”的手术治疗，于2020年8月28日出院，出院诊断为“脊柱侧弯”。原告夏某扣除社会医疗保险报销部分后，自行承担了211501.09元。后夏某向某保险公司申请理赔，某保险公司于2021年1月10日向夏某发出一份《不予受理通知书》，以夏某脊柱侧弯矫形手术属于免责事项为由，对其保险理赔申请不予受理并拒绝理赔。某保险公司认为，根据“附加安心住院费用医疗保险（B款）条款”第五条和“乐享百万医疗保险（H2017A）”条款第2.7.（13）项均约定“整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术….不承担保险责任”，夏某的情形属于保险条款中约定的免责情形，且某保险公司已在投保人投保时对免责部分进行了标示和说明，符合法定的免赔情形，故拒绝赔付。法院认为，夏父为其女儿小夏在某保险公司投保5项保险并按约缴纳保费，其中，附加安心住院费用医疗保险和乐享百万医疗保险均为医疗保险。在保险期间，小夏出现身体疾病并产生治疗费用，某保险公司应按照保险合同约定进行理赔。综合保险条款内容进行理解，该条款约定的免赔情形中的“矫形手术”是指整形美容性质的非必要的矫形手术，而小夏进行的矫形手术属于医疗性质的必要的治疗措施，不予治疗将直接影响其身体和生命健康，小夏所做的手术不应理解为保险条款约定的责任免除情形。一审法院判决由某保险公司向夏某赔付保险金200001.09元。保险事业兼具营利性和公益性，投保人、被保险人与保险人之间应按照保险合同约定，在平等的基础上履行合同义务并享有合同权利。保险公司以小夏进行的矫正手术属于保险条款中约定的免赔情形为由拒赔，保险公司提供的格式条款系其单方拟定，被保险人处于弱势地位，在约定不明确且有多种解释的情形下，应作出对被保险人有利的解释。该条款约定的“矫形手术”应理解为整形美容性质的非必要的矫形手术（比如隆鼻、矫正Ο形腿等），而小夏进行的矫正手术属于医疗性质的必要的治疗措施，不予治疗将直接影响其身体和生命健康，不应理解为保险条款约定的责任免除情形。故小夏的脊柱侧弯治疗不属于该条款中约定的应予免赔的“矫形手术”，其应当按照合同约定对原告进行保险理赔，让投保人和被保险人获得购买商业保险应当得到的有效保障。
来源：山东高法
